Que es la exclusion por condicion preexistente en una poliza LTD?

Lo que necesitas saber

Las exclusiones por condicion preexistente son una herramienta principal que las aseguradoras usan para negar reclamos en el primer ano o dos de cobertura. La exclusion tipicamente funciona en dos partes: un periodo de “retroceso” (usualmente 3 o 6 meses antes de tu fecha de inicio de cobertura) y un periodo de “espera para beneficios” (usualmente 12 meses despues de que comienza la cobertura). Si recibiste tratamiento para una condicion durante el periodo de retroceso, y esa condicion se convierte en la base para un reclamo de discapacidad durante el periodo de espera para beneficios, tu reclamo sera negado.

La pelea legal es casi siempre sobre la palabra “causada”. Las aseguradoras argumentan rutinariamente que una condicion nueva y aguda es “causada por” una condicion cronica previamente diagnosticada incluso cuando la conexion es tenue. Una hernia lumbar tratada antes de que comience la cobertura no es necesariamente la causa de una nueva lesion de disco cervical despues de que comienza la cobertura, pero las aseguradoras haran ese argumento agresivamente en el expediente administrativo.

Los registros de tu medico tratante son el campo de batalla. Las notas medicas que usan lenguaje como “exacerbacion de condicion preexistente” o “historia cronica de” pueden inadvertidamente apoyar la posicion de la aseguradora incluso cuando el medico tratante no tenga la intencion de sugerir una conexion causal con el reclamo de discapacidad.

Si tu reclamo fue negado por motivos de condicion preexistente, tienes 180 dias bajo 29 CFR 2560.503-1 para presentar una apelacion por escrito impugnando el nexo causal. Manejamos apelaciones LTD bajo ERISA por contingencia. Sin pago a menos que ganemos.