Que pasa cuando un caso LTD bajo ERISA llega a corte federal?
Lo que necesitas saber
El litigio ERISA en corte federal es distinto a cualquier otro procedimiento civil. Tipicamente no hay descubrimiento (discovery) en el sentido convencional, no hay declaraciones de medicos tratantes, y no hay jurado. El juez decide el caso a partir de los escritos y el expediente administrativo — el mismo expediente del reclamo que la aseguradora reviso cuando nego tu reclamo.
Por eso construir el expediente administrativo durante la ventana de apelacion de 180 dias es tan consecuente. Las cortes del S.D.N.Y. y E.D.N.Y. aplican el principio de que la evidencia que no esta en el expediente administrativo generalmente no se considera en la revision judicial. Un reclamante que presenta nuevos informes del medico tratante por primera vez en corte federal casi siempre encontrara esa evidencia excluida.
El estandar de revision es la otra caracteristica definitoria. Bajo Firestone Tire & Rubber Co. v. Bruch, 489 U.S. 101 (1989), si el documento del plan otorga al administrador o aseguradora autoridad discrecional, la corte revisa solo por “abuso de discrecion” — fue la decision arbitraria y caprichosa? La Corte Suprema en Metropolitan Life Insurance Co. v. Glenn (2008) sostuvo que un conflicto de interes estructural (la aseguradora a la vez financia y decide los reclamos) es un factor que el tribunal debe sopesar, pero no cambia el estandar deferente.
Si el plan no otorga discrecion, el tribunal revisa de novo — un estandar mucho mas favorable. Revisar el documento de tu plan en busca de la clausula de autoridad discrecional es una de las primeras cosas que hara un abogado de ERISA. Manejamos litigio ERISA por contingencia. Sin pago a menos que ganemos.
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