Cuando el Proceso Administrativo Falla, la Corte Federal Es el Siguiente Paso.
El Litigio ERISA Es Distinto a Cualquier Otro Caso de Discapacidad
Cuando un reclamo LTD patrocinado por el empleador es denegado y la apelacion administrativa esta agotada, el reclamo pasa a la corte federal bajo 29 U.S.C. Seccion 1132(a)(1)(B). No hay jurado. Generalmente no hay descubrimiento mas alla del expediente administrativo. El caso se decide sobre mociones cruzadas de juicio sumario — presentaciones en papel revisadas por un juez federal. El estandar de revision es la variable mas consecuente. Bajo Firestone Tire and Rubber Co. v. Bruch, 489 U.S. 101 (1989), si el plan otorga a la aseguradora autoridad discrecional, el tribunal revisa la decision por abuso de discrecion en lugar de de novo. Ese es un estandar dificil de superar — razon por la cual construir un expediente administrativo hermetico durante la apelacion es el cimiento de cada caso federal exitoso.
Lo que necesitas saber
Respuestas sencillas a las preguntas mas comunes en estos casos.
Revision De Novo vs. Abuso de Discrecion
La revision de novo — donde el tribunal decide la cuestion de manera fresca — se aplica cuando el plan no otorga a la aseguradora autoridad discrecional clara. La revision por abuso de discrecion se aplica cuando si la otorga. La mayoria de los planes de grupo patrocinados por el empleador incluyen clausulas de autoridad discrecional. El Segundo Circuito aplica Firestone y su progenie cuidadosamente — pero la linea base sigue siendo deferente al administrador del plan.
Read moreEl Expediente Administrativo Cerrado
En la mayoria de los casos ERISA, la corte federal revisa solo la evidencia que estaba ante el administrador del plan durante el proceso administrativo. Nuevos informes de expertos, nuevos registros medicos y nuevos argumentos generalmente no pueden introducirse en corte federal. Por esto la apelacion debe tratarse como el juicio — no como un paso preliminar.
Read moreMociones Cruzadas de Juicio Sumario
Los casos LTD bajo ERISA tipicamente se resuelven en mociones cruzadas de juicio sumario. Ambas partes presentan escritos y documentos de apoyo del expediente administrativo. El juez decide como cuestion de derecho — revisando la decision de la aseguradora contra la evidencia del expediente y el estandar de revision aplicable.
Read moreConflicto de Interes Bajo Glenn
Cuando la aseguradora a la vez financia los beneficios y decide los reclamos, Metropolitan Life Ins. Co. v. Glenn, 554 U.S. 105 (2008) requiere que el conflicto se sopese como un factor en el analisis de abuso de discrecion. Documentar el conflicto estructural — a traves del analisis del expediente del reclamo, el historial del IME y las comunicaciones internas obtenidas durante el litigio — sigue siendo una herramienta importante de litigio.
Read moreEstatuto de Limitaciones
ERISA no especifica un estatuto de limitaciones para los reclamos de beneficios. Los tribunales aplican el periodo de limitaciones de la ley estatal mas analoga, pero muchos documentos de plan contienen clausulas contractuales de limitaciones que acortan la ventana — a veces a tan poco como un ano despues de la negacion final. Perder ese plazo impide el reclamo por completo.
Read moreHonorarios de Abogado Bajo ERISA
29 U.S.C. Seccion 1132(g) permite a los tribunales otorgar honorarios y costos razonables de abogado a cualquiera de las partes. Los reclamantes que prevalecen a menudo recuperan honorarios — una consideracion significativa en la valoracion del caso y las negociaciones de acuerdo.
Read moreComo manejamos estos casos
Paso 1
Analizar el documento del plan para determinar el estandar de revision antes de aceptar cualquier caso de corte federal.
Presentar la demanda dentro del periodo contractual de limitaciones del plan
nunca solo el periodo estatal.
Paso 3
Presentar un escrito de juicio sumario exhaustivo que resalte cada falla en el proceso administrativo de la aseguradora.
Paso 4
Argumentar los conflictos de interes bajo Glenn usando patrones documentados de seleccion sesgada de IME y practicas de revision de expediente.
Paso 5
Evaluar el acuerdo a lo largo del litigio con una evaluacion precisa de la recuperacion de honorarios de abogado.
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Despues de que una aseguradora nego los beneficios a un ejecutivo de tecnologia con una condicion autoinmune debilitante, litigamos en el Distrito Sur de Nueva York. El tribunal encontro que la confianza de la aseguradora en un medico de revision en papel — sobre anos de documentacion del especialista tratante — constituia un abuso de discrecion. Los beneficios fueron reinstaurados con interes previo al juicio.
Presentar la demanda en corte federal provoco un acuerdo rapido en un caso que involucraba la terminacion de beneficios en la transicion de 24 meses. La aseguradora acordo un acuerdo de suma global que incluyo beneficios pasados, beneficios futuros hasta la edad maxima de beneficios y honorarios de abogado.
Argumentamos con exito que el documento del plan no contenia una clausula valida de autoridad discrecional. El tribunal aplico la revision de novo y fallo a favor de nuestro cliente, otorgando beneficios y honorarios bajo 29 U.S.C. Seccion 1132(g).
Prior results do not guarantee a similar outcome. Each case is evaluated on its own facts. The case outcomes shown are representative examples; details have been altered or generalized to protect client confidentiality.
Preguntas comunes sobre corte federal erisa
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