Tu aseguradora cancelo tus beneficios. Tienes 180 dias para actuar.

ERISA — la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilacion del Empleado — regula la mayoria de los planes de Discapacidad a Largo Plazo patrocinados por el empleador. Bajo 29 U.S.C. Seccion 1132, es tu unico recurso legal si tu plan niega los beneficios. 29 CFR 2560.503-1 establece los procedimientos minimos de reclamos y apelaciones que todo plan debe seguir.

Bajo 29 CFR 2560.503-1, tienes al menos 180 dias desde la recepcion de una negacion de beneficios para presentar una apelacion administrativa por escrito. Perder este plazo es casi siempre fatal para tu reclamo ERISA — los tribunales sostienen rutinariamente que no agotar los recursos administrativos impide el litigio federal.

“Ocupacion propia” significa que estas discapacitado si no puedes desempenar las funciones materiales de tu trabajo especifico. “Cualquier ocupacion” significa que debes ser incapaz de trabajar en cualquier empleo para el que estes razonablemente calificado por educacion, capacitacion o experiencia. La mayoria de los planes ERISA cambian de una definicion a la otra despues de 24 meses.

El periodo de eliminacion es el tiempo de espera entre el inicio de la discapacidad y el primer dia que eres elegible para recibir beneficios LTD — tipicamente 90 o 180 dias. Funciona como un deducible en tiempo. Bajo los planes ERISA, los procedimientos de reclamo de 29 CFR 2560.503-1 comienzan cuando presentas la solicitud, no cuando comienzan los beneficios.

Si. La mayoria de los planes LTD bajo ERISA contienen una disposicion de descuento que reduce tu beneficio mensual dolar por dolar por la cantidad que recibes del Seguro Social por Discapacidad. La aseguradora, no tu, captura el beneficio financiero de tu otorgamiento de SSDI — una practica permitida bajo ERISA y aplicada rutinariamente en corte federal.

Si. Las aseguradoras LTD bajo ERISA realizan rutinariamente vigilancia fisica y revisan redes sociales como parte de su investigacion. La evidencia recopilada asi pasa a formar parte del expediente administrativo bajo 29 CFR 2560.503-1 y puede citarse para sostener una negacion bajo el estandar de abuso de discrecion en corte federal.

La mayoria de los planes LTD de grupo bajo ERISA limitan los beneficios para condiciones de salud mental y del sistema nervioso — tipicamente depresion, ansiedad y TEPT — a 24 meses. Despues de ese corte, los beneficios terminan incluso si sigues discapacitado. Estos limites se rigen por los terminos del plan y se revisan deferentemente si el plan otorga discrecion al administrador.

El LTD de grupo es patrocinado por el empleador y regido por ERISA, lo que limita tus recursos y elimina los reclamos estatales por mala fe. El LTD individual es un contrato privado fuera de ERISA, regido por la ley estatal de seguros, y permite reclamos por incumplimiento de contrato y danos por mala fe. La distincion es critica — determina toda tu estrategia legal.