Tu Poliza Es un Contrato. Conoce Lo Que Promete. y Lo Que Te Quita
ERISA vs. No-ERISA: La Pregunta Mas Importante Que Haras
Si tu cobertura de discapacidad provino de un empleador, casi con certeza esta regida por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilacion del Empleado de 1974 (ERISA), 29 U.S.C. Seccion 1132. Esa ley federal te quita el derecho a un juicio con jurado, limita los danos que puedes recuperar y te encierra en un expediente administrativo que es casi imposible ampliar despues. Las polizas individuales compradas directamente — no a traves de un empleador — se rigen por la ley estatal y conllevan protecciones mas amplias. Saber en cual mundo estas da forma a cada decision que tomamos por ti desde el primer dia.
Lo que necesitas saber
Respuestas sencillas a las preguntas mas comunes en estos casos.
Ocupacion Propia vs. Cualquier Ocupacion
La definicion de discapacidad en la poliza determina si calificas. “Ocupacion propia” significa que no puedes hacer tu trabajo especifico. “Cualquier ocupacion” — el estandar mas dificil — significa que no puedes hacer ningun trabajo en absoluto. La mayoria de los planes de grupo cambian de ocupacion propia a cualquier ocupacion al cumplir los 24 meses.
Read moreEl Periodo de Eliminacion
Antes de que comiencen los beneficios, debes cumplir con un periodo de espera — tipicamente 90 o 180 dias. Durante esa ventana no recibes nada. Conocer tu periodo de eliminacion es esencial para planificar tu cobertura puente a corto plazo y documentar la discapacidad continua.
Read moreDesplazamiento por ERISA
ERISA desplaza la mayoria de los reclamos bajo la ley estatal contra planes patrocinados por el empleador. No puedes demandar por mala fe, danos punitivos ni angustia emocional bajo la ley federal. Tu unico recurso es tipicamente el beneficio mismo mas honorarios de abogado — bajo 29 U.S.C. Seccion 1132(a)(1)(B).
Read moreExclusiones por Condicion Preexistente
Las polizas de grupo a menudo excluyen discapacidades relacionadas con condiciones diagnosticadas o tratadas en los 3 a 12 meses antes del inicio de tu cobertura. Las aseguradoras usan esta clausula agresivamente. La ventana de retroceso y las condiciones que captura varian segun el documento del plan — no segun lo que recuerdes haberle dicho a Recursos Humanos.
Read moreLimitaciones Mentales y Nerviosas
Casi todas las polizas LTD de grupo limitan los beneficios para salud mental, ansiedad, depresion y TEPT a 24 meses. Incluso cuando una condicion psiquiatrica es secundaria a un diagnostico fisico, las aseguradoras a menudo intentan reclasificar el reclamo y aplicar el limite de 24 meses.
Read moreEl Descuento por SSDI en LTD
La mayoria de las polizas LTD de grupo reducen tu beneficio dolar por dolar por cualquier ingreso por discapacidad del Seguro Social que recibas. Este “descuento” mantiene baja la exposicion de la aseguradora y es una razon por la que las aseguradoras a menudo presionan a los reclamantes para que soliciten SSDI — el gobierno entonces absorbe parte del costo.
Read moreComo manejamos estos casos
Obtener el documento completo del plan y la Descripcion Resumida del Plan
no solo el certificado de cobertura.
Paso 2
Identificar si ERISA rige y mapear las consecuencias procesales desde el primer dia.
Paso 3
Senalar cada exclusion, descuento y definicion que podria afectar tu reclamo.
Paso 4
Revisar la linea de tiempo del periodo de eliminacion contra tus registros medicos en busca de vacios.
Paso 5
Asesorar sobre la interaccion entre tu poliza LTD y cualquier reclamo de SSDI que estes persiguiendo.
Casos reales. Resultados reales.
Tres resultados recientes de Discapacidad a Largo Plazo — contexto y resultado. Sin informacion identificadora del cliente.
Un cliente con una condicion autoinmune progresiva fue inicialmente denegado porque la aseguradora aplico mal la definicion de ocupacion propia. Despues de que obtuvimos el documento completo del plan y presentamos un analisis vocacional adecuado, el reclamo fue aprobado a nivel administrativo.
Una compania de seguros cito una clausula de condicion preexistente para denegar el reclamo de un ejecutivo de mercadeo despues de un evento cardiaco. Demostramos que el diagnostico era posterior a la ventana de retroceso bajo los propios terminos del plan. La aseguradora revirtio su decision y pago los beneficios en su totalidad.
Cuando el trastorno depresivo mayor de un reclamante era secundario a una condicion neurologica documentada, la aseguradora aplico el limite mental-nervioso de 24 meses. Construimos el expediente medico alrededor del diagnostico neurologico primario y vencimos la clausula de limitacion.
Prior results do not guarantee a similar outcome. Each case is evaluated on its own facts. The case outcomes shown are representative examples; details have been altered or generalized to protect client confidentiality.
Preguntas comunes sobre entendiendo tu poliza ltd
Respuestas rapidas de nuestra biblioteca de FAQ.
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Lesiones en el trabajo. Salarios perdidos. Beneficios negados.
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No puedes trabajar por una discapacidad. SSDI y SSI, negaciones, apelaciones.
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